Prospektiver Betrugsschaden in der PKV – Modellierung und Heuristik
Toleranzklassen im Abschlussbericht
Wäre das Betrugsrisiko statisch, so beträfe dies in erster Linie die Unternehmensführung, die ohne Risikoquantifizierung keine valide Entscheidung über die Dimensionierung der Betrugsabwehr treffen und damit ihren aufsichtsrechtlichen Pflichten2 nur schwer nachkommen kann. Ein statisches Betrugsrisiko kann jedoch nicht mehr vorausgesetzt werden. Sowohl die Automatisierung der Leistungsbearbeitung als auch die Anwendung neuer Technologien eröffnen nicht nur neue, sondern verschärfen auch die Ausbeutung bestehender Betrugsmuster. Dies erfordert ein vertieftes Verständnis auch zur Risikobewertung. Diese Lücke schließt die vorliegende Arbeit für betrügende Versicherte, die am häufigsten genannte Tätergruppe in der PKV,3 indem sie den Betrugsschaden in seine Bestandteile gliedert und darauf aufbauend ein vollständig transparentes Modell zur Quantifizierung des prospektiven Betrugsschadens vorlegt. Zusätzlich schlagen die Autoren heuristische Ansätze zur Bestimmung von Inputvariablen vor, zu denen empirische Daten fehlen. Eine abschließende illustrative Berechnung stützt sich auf die offengelegten Annahmen der Autoren und ist reproduzierbar. Hierdurch können Aktuariate gestützt auf eigene Kalibrierungen die Risikobewertung verbessern und zusätzlich der Unternehmensleitung wesentliche Informationen zur Dimensionierung der Betrugsabwehr bereitstellen.
